Wilt u alvast een intakeformulier invullen ter voorbereiding op uw afspraak?
Kies onderstaand het intakeformulier wat op u van toepassing is:
– Intakeformulier
– Toestemmingsformulier minderjarige
U kunt het intakeformulier in een beveiligde omgeving on-line invullen; dit gebeurt via een versleutelde, beveiligde verbinding via Hush Secure Forms, speciaal ontwikkeld voor de gezondheidszorg. Aan het eind van het on-line intakeformulier kunt u de ingevulde gegevens digitaal naar Mesoforte versturen. Daarbij kunt u desgewenst aangeven zelf een kopie van het ingevulde intakeformulier te willen ontvangen.
In geval van een afspraak voor een kind dienen, in verband met wettelijke regelgeving, beide ouders vóórafgaand aan het onderzoek het toestemmingsformulier voor minderjarigen ondertekend te hebben. Indien u het toestemmingsformulier digitaal wenst te ondertekenen, dan heb ik daartoe in mijn praktijk de mogelijkheden beschikbaar. Om als mesoloog bevoegd te zijn om uw kind te mogen onderzoeken, dienen beide ouders in dat geval bij het onderzoek aanwezig te zijn. Indien u mij het door beide ouders ondertekende formulier voorafgaand aan het onderzoek mailt, of meeneemt naar uw afspraak, dan is het niet noodzakelijk dat beide ouders bij het onderzoek aanwezig zijn.
