Contact & Intakeformulieren

 

HAARLEM (Maandag, Dinsdag, Woensdag, Vrijdagochtend)

Vlietsorgstraat 15, 2012 JB Haarlem
Begane grond: “Gezondheidscentrum Vlietzorg”

Email: info@mesoforte.nl

Telefoonnummer: 06 – 41 933 823

Als ik bezig ben met een consult, kan ik mijn telefoon niet beantwoorden en heeft u de mogelijkheid om mijn antwoordapparaat in te spreken.

Wilt u alvast een intakeformulier invullen ter voorbereiding op uw afspraak?
Kies onderstaand het intakeformulier wat op u van toepassing is:
- Intakeformulier voor kinderen van 0 tot 4 jaar
Intakeformulier voor kinderen van de basisschool
Intakeformulier voor kinderen op de middelbare school
Intakeformulier voor volwassenen
Toestemmingsformulier minderjarige

U kunt het intakeformulier printen en met de hand invullen, of op de computer digitaal invullen. Indien u het formulier digitaal invult, kunt u mij het intakeformulier per email toesturen. Door middel van de informatie in het intakeformulier kan een zo volledig mogelijk beeld van uw klachten worden gevormd.

De intakeformulieren zijn opgemaakt als Adobe pdf. Mocht u de formulieren niet kunnen openen, dan is Adobe Acrobat Reader mogelijk niet op uw computer geïnstalleerd, of beschikt u over een verouderde versie van deze software. U kunt de nieuwste versie van deze gratis software downloaden via deze link: Adobe Acrobat Reader. Het intakeformulier is met een daarvoor geschikte app eveneens op een tablet of smartphone in te vullen, zoals bijvoorbeeld met PDF Expert, of Adobe Acrobat - let op, deze laatste app is niet de ‘reader’ versie! 

In geval van een afspraak voor een kind dienen, in verband met wettelijke regelgeving, beide ouders vóórafgaand aan het onderzoek het toestemmingsformulier voor minderjarigen ondertekend te hebben. Indien u het toestemmingsformulier digitaal wenst te ondertekenen, dan heb ik daartoe in mijn praktijk de mogelijkheden beschikbaar. Om als mesoloog bevoegd te zijn om uw kind te mogen onderzoeken, dienen beide ouders in dat geval bij het onderzoek aanwezig te zijn. Indien u mij het door beide ouders ondertekende formulier voorafgaand aan het onderzoek mailt, of meeneemt naar uw afspraak, dan is het niet noodzakelijk dat beide ouders bij het onderzoek aanwezig zijn.

Share Button